Decyzje ZUS-u często wzbudzają masę kontrowersji. Na szczęście nie zawsze musimy zgadzać się z ich postanowieniem. Przysługują nam bowiem środki odwoławcze. Stanowią one jeden z elementów kontroli dotyczącej weryfikacji prawidłowości orzeczeń wydawanych przez lekarza orzecznika ZUS.
Mogą okazać się kluczowe w przypadku pacjentów, u których stwierdzono zdolność do pracy, pomimo stanu zdrowia uniemożliwiającego dotychczasowe funkcjonowanie. Trzeba jednak wiedzieć, w jaki sposób prawidłowo odwołać się od orzeczenia lekarza ZUS.
Znajomość postępowania odwołania w sprawie przeciwko ZUS jest niezwykle ważna, gdyż obowiązują w nim ściśle określone terminy i zasady. Nieznajomość przepisów prawa, a tym samym niezastosowanie się do nich, może skutkować negatywnym rozpatrzeniem naszej sprawy. Poniżej znajdziemy najważniejsze informacje na temat odwołania od decyzji lekarza orzecznika ZUS.
Odwołanie od decyzji lekarza orzecznika ZUS, jako jedno z praw pacjenta
Zadaniem lekarza orzecznika jest wydanie specjalnego orzeczenia dotyczącego niezdolności do pracy. Określa w nim między innymi stopień naruszenia sprawności organizmu oraz czas trwania ograniczenia. Nie zawsze jednak jego postanowienie jest dla nas do przyjęcia. Mamy prawo do tego, aby nie zgadzać się z wydanym orzeczeniem. Dlatego też, zanim pogodzimy się z wydaną decyzją i mimo przeciwności zdrowotnych powrócimy do pracy, warto rozważyć wniesienie odwołania w tej sprawie. W przepisach prawa termin ten został określony jako sprzeciw.
Możliwość ta przysługuje każdemu pacjentowi. Mamy zatem pełne prawo do tego, aby nie zgodzić się z opinią bądź treścią orzeczenia lekarza ZUS. Co prawda, nigdy nie uzyskamy pewności co do tego, że wygramy sprawę, jednak odwołując się od decyzji, tak naprawdę niczego nie tracimy.
Adresatem naszego odwołania jest komisja lekarska ZUS. Musi ono zostać wniesione przez samego zainteresowanego bądź jego przedstawiciela ustawowego. Nie ma jednak możliwości, aby sprzeciwu dokonał pełnomocnik pacjenta, gdyż w ten sposób stanie się on nieskuteczny. Dokument ten musi bowiem zostać podpisany przez chorego własnoręcznie. Możemy jednak poprosić adwokata o przygotowanie odpowiedniego pisma, co z pewnością pozytywnie wpłynie na wynik w sprawie przeciwko ZUS.
Konstrukcja wniosku w sprawie przeciwko ZUS
Warto wiedzieć, że nie ma żadnych prawnych wymogów co do konstrukcji sprzeciwu w sprawie przeciwko ZUS. Ustalono jedynie, że powinien on zostać złożony na piśmie. Daje nam to zatem dowolność w tworzeniu naszego wniosku o odwołanie. Musimy jednak pamiętać, że profesjonalnie sporządzony sprzeciw ma dużo większe szanse na pozytywne rozpatrzenie przez komisję lekarską niż dokument pozbawiony informacji, które mogłyby wpłynąć na ostateczną decyzję.
Mamy również możliwość złożenia sprzeciwu na gotowym formularzu OL-4 sporządzonym przez ZUS. Otrzymamy go w jednej z placówek bądź wypełnimy bezpośrednio na stronie internetowej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Po dokonaniu tej czynności drukujemy nasze pismo i dostarczamy do odpowiedniej jednostki organizacyjnej.
Jeżeli jednak zmuszeni jesteśmy do ręcznego wypełniania wniosku, pamiętajmy o tym, że jest to dokument urzędowy. Obowiązują więc pewne zasady dotyczące jego sporządzenia. Uzupełnianie rubryk powinno odbywać się przy użyciu jedynie czarnego bądź niebieskiego długopisu, niewskazane jest korzystanie z innych kolorów lub ołówka. Wniosek powinien być również wypełniony wielkimi literami.
Jakie informacje powinno zawierać odwołanie od decyzji ZUS?
W pierwszej części naszego formularzu przedstawiamy wszystkie dane osoby składającej sprzeciw. Należą do nich m.in.:
- PESEL,
- Rodzaj, seria oraz numer dowodu potwierdzającego tożsamość,
- Data urodzenia,
- Imię i nazwisko,
- Adres do korespondencji.
Warto również uzupełnić wniosek o dane ułatwiające kontakt między placówką a zainteresowanym. Wskazane jest zatem podanie swojego numeru telefonu bądź adresu e-mail.
Druga część wniosku to natomiast miejsce na wszelkie dodatkowe informacje. Powinny one zostać przedstawione w jak najbardziej szczegółowy sposób. Prezentujemy tutaj między innymi zakres zaskarżenia, czyli podajemy informacje na temat tego, czy kwestionujemy całość decyzji, czy jedynie jakąś jej część.
Wątpliwości może bowiem podlegać jedynie postanowienie dotyczące czasu trwania niezdolności, bądź tylko jej stopnia. Pożądane jest tutaj wskazać dokładnie, z którą opinią się nie zgadzamy. Podajemy również nasze zarzuty, czyli rodzaj występujących wątpliwości. Określamy, czego się domagamy, a także uzasadniamy nasze stanowisko.
Powinniśmy również dokładnie opisać swój stan zdrowia. Wymienić czynności, które sprawiają nam trudność, opisać przebieg leczenia, oraz porównać swój stan do stanu osoby zdrowej.
Na końcu wpisujemy datę wniesienia sprzeciwu oraz składamy stosowny podpis.
Do jakiej placówki złożyć odwołanie?
Warto wiedzieć, że nie należy iść na skróty i tym samym składać odwołanie prosto do sądu. Takie działanie nie ma najmniejszego sensu, gdyż w większości przypadków skutkuje odrzuceniem naszego wniosku. Postanowienie sądu argumentowane jest tym, że nie przebyliśmy całej ścieżki odwoławczej. Tym samym nie zostały wykorzystane wszystkie możliwości odwołania od decyzji lekarza orzecznika ZUS.
Gdzie zatem się udać?
Wniosek o odwołanie w sprawie przeciwko ZUS składamy za pomocą jednostki organizacyjnej do placówki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Wybieramy przy tym oddział, który znajduje się najbliżej naszego miejsca zamieszkania. ZUS jest tutaj jedynie pośrednikiem, gdyż adresatem sprzeciwu jest komisja lekarska ZUS.
Czynności tej możemy dokonać osobiście lub wysłać wniosek listem poleconym za pośrednictwem Poczty Polskiej.
W jakim terminie złożyć odwołanie przeciwko ZUS?
Termin złożenia odwołania w sprawie przeciwko ZUS jest z góry uregulowany przez ustawodawcę. Wynosi on 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika, a jego adresatem jest komisja lekarska ZUS. Informacja ta powinna zostać zawarta w pouczeniu dołączonym do decyzji.
Co dzieje się, kiedy odwołanie zostaje złożone po terminie?
Warto przestrzegać wyznaczonych terminów. Niestosowanie się do nich może bowiem skutkować tym, że nasz wniosek nie zostanie rozpatrzony przez komisję lekarską.
Zdarzają się jednak pewne uzasadnione przypadki, w których ZUS, na wniosek osoby zainteresowanej, może przywrócić termin na wniesienie sprzeciwu. Zyskujemy tę dodatkową możliwość, np. wtedy, kiedy nagle trafiliśmy do szpitala, bądź wydarzyło się inne zdarzenie losowe, które uniemożliwiało nam fizyczne złożenie pisma. Wymagane jest jednak złożenie stosownego wniosku o przywrócenie terminu na wniesienie sprzeciwu. Powinien on jednak zawierać szczegółowe uzasadnienie naszego postulatu.
Ile kosztuje odwołanie od decyzji lekarza orzecznika ZUS?
Większość pacjentów rozważając złożenie odwołania, obawia się wysokich kosztów sądowych. Z tego też powodu zazwyczaj unika dochodzenia do swoich racji. Warto jednak wiedzieć, że odwołanie od decyzji ZUS jest całkowicie bezpłatne. Stanowi o tym odpowiednia ustawa, wobec której koszty postępowania w sprawach ubezpieczeń społecznych ponosi Skarb Państwa. Sytuacja ta ma miejsce nawet wtedy, kiedy dojdzie do oddalenia naszego wniosku.
Jedynym kosztem, jaki ponosi pacjent, jest opłata podstawowa w wysokości 30 zł. Składa się ją, wnosząc apelację, zażalenie, skargę kasacyjną, bądź skargę o stwierdzenie niezgodności z prawem prawomocnego orzeczenia. Uiścić musimy również opłatę za zwrot kosztów zastępstwa pełnomocnika ZUS, jeżeli nasz wniosek zostanie oddalony przez sąd. Są to koszty rzędu kilkuset złotych.
W jaki sposób wygląda postępowanie w sprawie odwołania od decyzji orzecznika ZUS?
Nasz sprzeciw, za pośrednictwem placówki ZUS trafia do komisji lekarskiej. Jej zadaniem jest rozpatrzenie naszego wniosku i określenie, czy wydana decyzja jest uzasadniona, czy też doszło do wadliwości orzeczenia. Istotne jest tutaj załączenie odpowiedniej dokumentacji medycznej, gdyż to ona w pierwszej kolejności jest poddawana ocenie. Niekiedy na tym etapie możliwe jest już rozstrzygnięcie w sprawie przeciwko ZUS. Okazuje się bowiem, że dostarczone załączniki są wystarczające do tego, aby podjąć stosowną decyzję.
Jeżeli jednak komisja lekarska ma pewne wątpliwości, to kieruje pacjenta na stosowne badania określające jego stan zdrowia. Diagnostyka ta dokonywana jest przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, lekarza konsultanta, bądź psychologa. W niektórych przypadkach możliwe jest również skierowanie chorego na obserwację szpitalną.
Może się jednak zdarzyć, że pacjent nie stawi się na badanie. W takim przypadku wzywany jest ponownie w innym terminie. Zawiadomienie to wymaga jednak potwierdzenia odbioru i zawiera informacje dotyczące konsekwencji wynikających z niestawienia się na wyznaczoną wizytę. Zazwyczaj takie postępowanie skutkuje odstąpieniem od postępowania.
Indywidualnego rozpatrzenia sprawy, wymaga jednak sytuacja, w której pacjent nie ma możliwości stawienia się na badanie, gdyż stan zdrowia znacząco ogranicza jego przemieszczanie. Wówczas, po wcześniejszym wyrażeniu zgody przez chorego, diagnostyka odbywa się w miejscu, w którym obecnie przebywa.
Kto wchodzi w skład komisji lekarskiej?
Komisja lekarska składa się z 3 osób. Są to specjaliści z zakresu takich dziedzin medycyny jak: choroby wewnętrzne, neurologia, psychiatria, chirurgia, medycyna pracy i medycyna społeczna. Wymaga się również, aby osoby te przeszły stosowne szkolenie w zakresie, który został wcześniej ustalony przez prezesa ZUS. Warto również wiedzieć, że członkiem komisji lekarskiej nie może być jednocześnie lekarz orzecznik.
Zadaniem tego organu jest ocena stopnia oraz trwałości niezdolności do pracy. Ustalane są również dalsze rokowania pacjenta, co do odzyskania pełnej sprawności. Uwzględnia się przy tym przede wszystkim to, w jakim stopniu funkcjonowanie chorego zostało naruszone. Także to, czy jest jakakolwiek możliwość przywrócenia zdolności do pracy np. poprzez rehabilitację bądź dalsze leczenie.
Istotne jest tutaj również rozważanie na temat tego, czy chory jest w stanie wykonywać swoją dotychczasową pracę, a jeżeli nie, to czy może podjąć się innego zawodu. Wbrew pozorom przekwalifikowanie zawodowe nie jest łatwą czynnością. Z tego też powodu, zanim określi się taką możliwość, bierze się pod uwagę kilka czynników. Są nimi przede wszystkim: rodzaj i charakter wykonywanej dotychczas pracy, uzyskane wykształcenie, wiek, a także predyspozycje psychofizyczne.
Co zrobić, jeżeli nasze odwołanie zostało odrzucone?
Często zdarza się, że nasze odwołanie od decyzji lekarza orzecznika ZUS zostaje odrzucone. Mamy jednak prawo do tego, aby nadal nie zgadzać się z tą decyzją. W takim przypadku powinniśmy złożyć kolejne odwołanie, tym razem do właściwego Sądu Okręgowego — Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych.
Zazwyczaj pismo tego typu powinno zostać dostarczone za pośrednictwem Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, który przekazuje również wyższej instancji stosowną dokumentację zgromadzoną podczas całego postępowania. Tym razem mamy na to aż 30 dni, licząc od dnia doręczenia decyzji o odrzuceniu wniosku w sprawie przeciwko ZUS. Termin ten wraz z placówką powinien zostać uwzględniony w stosownym pouczeniu dołączonym do pisma, które otrzymaliśmy.
Sąd Okręgowy ponownie analizuje całą sprawę i ogłasza wyrok. Nie oznacza to jednak, że decyzja ta jest ostateczna. Jeżeli również wyrok wydany przez sąd I instancji nie jest dla nas satysfakcjonujący, mamy jeszcze możliwość złożenia apelacji do sądu apelacyjnego w terminie nie późniejszym niż 2 tygodnie od dnia doręczenia wyroku wraz z uzasadnieniem lub tydzień od ogłoszenia sentencji wyroku, jeżeli skarżący nie wnosił o wydanie uzasadnienia otrzymanej opinii.
Nie oznacza to jednak, że postanowienie Sądu Apelacyjnego będzie dla nas korzystne. Sąd II instancji również może uznać, że orzeczenie wydane przez lekarza orzecznika ZUS jest uzasadnione. W takiej sytuacji możemy złożyć skargę kasacyjną do Sądu Najwyższego.
