Uzyskanie świadczenia ze strony ubezpieczenia za określone zdarzenie lub szkodę wyrządzoną przez osoby trzecie nie powinno — przynajmniej ze strony poważnych kontrahentów — być niczym wyjątkowym. Niestety bardzo często zdarza się, że firmy ubezpieczeniowe nie chcą wypłacić odszkodowania w należnej kwocie, bądź też w ogóle negują prawo co do zasadności wypłaty odszkodowania. Co wtedy zrobić? Czy jedynym, sensownym rozwiązaniem pozostaje sąd?
Kiedy należą się pieniądze z ubezpieczenia?
Warto zwrócić uwagę na fakt, że nie zawsze środki uzyskane z tytułu ubezpieczenia, należy interpretować jako odszkodowanie. Towarzystwo Ubezpieczeniowe wypłaca pieniądze wówczas, gdy:
- wybrana osoba ponosi stratę na skutek umyślnego lub nieumyślnego działania osób trzecich,
- klient Towarzystwa Ubezpieczeniowego ponosi uszczerbek na zdrowiu bądź leczy się (przez określony czas) w szpitalu,
- w życiu klienta miały miejsce zdarzenia, które również są objęte wypłatą świadczenia (np. narodziny dziecka, śmierć bliskich itd.).
I tutaj bardzo ważna rzecz. O ile w przypadku niektórych zdarzeń (np. narodziny dziecka, leczenie szpitalne przez określoną liczbę dni itd.) obliczenie należnego odszkodowania jest w miarę proste, o tyle w przypadku kwestii realnie niepoliczalnych, a więc uszkodzenia auta, choroby, operacji itd., Towarzystwo Ubezpieczeniowe zawsze będzie naliczało swe świadczenie zgodnie z własnym interesem.
Zdrowie a wyliczenie wartości odszkodowania
Przykładem trudności, jakie mogą napotkać klienta Towarzystwa Ubezpieczeniowego w kontekście obliczania wysokości świadczenia, jest złożone schorzenie, którego nie jest jednoznacznie zdefiniować w OWU. Dlaczego jest to tak istotne? Ponieważ zawsze istnieje ryzyko, że w takich sytuacjach pomoc w uzyskaniu odszkodowania w wyższej kwocie niewiele da. Nie chodzi tu rzecz jasna o zniechęcenie klienta TU do podejmowania określonych działań w obronie swoich praw, ale raczej o wskazanie realiów, w jakich funkcjonuje dzisiejszy rynek ubezpieczeń. To samo zresztą dotyczy wyceny napraw realizowanych po wypadku lub kolizji drogowej, w przypadku której wartość kosztów ustalanych przez rzeczoznawców może być bardzo zróżnicowana.
Problem z odszkodowaniem — kto może pomóc?
Jeśli mimo to nadal mamy podstawy do tego, aby oczekiwać pomocy w uzyskaniu odszkodowania, możemy — jako klienci TU (Towarzystw Ubezpieczeniowych) zdecydować się w zasadzie na trzy podstawowe kroki, z których każdy kolejny wiąże się z wyższym poziomem eskalacji w relacjach pomiędzy ubezpieczonym a Towarzystwem Ubezpieczeniowym.
Skarga u ubezpieczyciela
Osoba niezadowolona z wysokości odszkodowania (lub z jego braku) może zgłosić swą reklamację do stosownej komórki działającej w obrębie struktur TU. Dla przykładu reklamacja w PZU rozpatruje bieżący stan sprawy, określa, czy podjęta przez pracowników TU decyzja była słuszna i — jeśli reklamacja nie została uznana, przedstawia klauzulę prawną, na podstawie której roszczenie zostało odrzucone. Jeśli reklamacja została pozytywnie rozpatrzona przez adresata wniosku, to wtedy stosowna decyzja zostanie przedstawiona w odpowiedzi ze strony TU. Uczciwie trzeba przyznać, że większość Towarzystw Ubezpieczeniowych ułatwia procedurę składania reklamacji. W przypadku większości ubezpieczycieli stosowny dokument można przesłać drogą elektroniczną, co w praktyce znacznie skraca czas oczekiwania na odpowiedź. Warto zauważyć, że TU rezerwują sobie 30 dni a nawet 90! na przeanalizowanie całej sprawy w ramach określonego postępowania reklamacyjnego.
Pomoc Rzecznika Finansowego
Rzecznik Finansowy to kolejna instytucja, która może okazać się bardzo pomocna w uzyskaniu odpowiedniego, to jest zgodnego z roszczeniem odszkodowania. Klient Towarzystwa Ubezpieczeniowego może wystąpić z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego, a także — jeśli zachodzi taka potrzeba — może wystąpić z wnioskiem o rozstrzygnięcie pozasądowe tegoż sporu przed Rzecznikiem Finansowym. Co ważne, obydwa tryby postępowania mogą zostać przeprowadzone wyłącznie przez osoby fizyczne. Klienci Towarzystw Ubezpieczeniowych powinni w załączonym wniosku dołączyć treść pisma, które sankcjonowało prawnie decyzję podjętą przez ubezpieczyciela. Dzięki temu Rzecznik może zapoznać się z argumentacją obydwóch stron i tym samym podjąć właściwą decyzję.
Pomoc Kancelarii Prawnej
Jeśli powyższa pomoc w uzyskaniu odszkodowania z PZU nie będzie satysfakcjonująca, jedynym sensownym rozwiązaniem pozostaje skierowanie sprawy do zajmującej się tematyką ubezpieczeń Kancelarii Prawnej. Co ważne, musi być to Kancelaria, która ma doświadczenie w takich sprawach. Dzięki temu ryzyko przegrania sprawy będzie zdecydowanie mniejsze. Odzyskiwanie odszkodowań za pośrednictwem Kancelarii Prawnej nie musi zakończyć się sukcesem. Co prawda czasami zdarza się tak, że Ubezpieczyciel, widząc dokumenty przed sądowe, staje się skłonny do uiszczenia pozostałych, należnych ubezpieczonemu środków, ale sytuacja ta ma miejsce stosunkowo rzadko.
Sprawa sądowa
Ostatnim narzędziem, jakie przysługuje ubezpieczonemu chcącemu odzyskać swoje zaległe pieniądze, jest oczywiście Sąd. Osoba poszkodowana może wystąpić z powództwem do Sądu Powszechnego, a także — jeśli zachodzi taka potrzeba — złożyć wniosek o mediację do Sądu Polubownego. Sąd taki działa przy Komisji Nadzoru Finansowego, a jego celem jest mediacja pomiędzy obydwiema zwaśnionymi stronami. Jeśli zatem osoba ubezpieczona nie chce „palić mostów” za sobą, może skorzystać z tej drugiej opcji. Trzeba bowiem pamiętać, że postępowania sądowe w sprawach o zalegające ubezpieczenie, trwają latami i zwykle (o ile są wygrane) nie zawsze gwarantują możliwość odzyskania wszystkich zaległych pieniędzy.
Podsumowując, odzyskiwanie odszkodowań to skomplikowany proces, który może ubezpieczonego kosztować sporo nerwów. Warto jednak walczyć o swoje, gdyż w grę może wchodzić nawet kilkaset tysięcy złotych. Co więcej, w niektórych sytuacjach pieniądze z odszkodowania to jedyny środek utrzymania, jaki pozostaje osobie pokrzywdzonej.
